Aanmelding nieuw lid

 

Het invullen van dit formulier is slechts vijf minuten werk. Van belang om uw bankrekeningnummer bij de hand te hebben en een foto of scan van uw diploma waarop alle gegevens goed zichtbaar zijn.

a. Persoonsgegevens
Geslacht
Voorletter(s) *
Roepnaam *
Voorvoegsel
Achternaam * Eerste achternaam
Geboortenaam Meisjesnaam
Titulatuur voor
Titulatuur na
Geboortedatum *
Volgende
b. Adresgegevens
Straat *
Huisnummer *
Huisnummer toevoeging
Postcode *
Plaats *
Land *
Mobiele telefoonnummer *
Overig telefoonnummer
E-mailadres *
Controleveld e-mailadres *
Volgende
c. Contributiegegevens
Lidmaatschap type *
Ingangsdatum lidmaatschap *
IBAN nummer *
Akkoord doorlopende machtiging*
Betaaltermijnen *
Ben u al eerder lid geweest van het NIP?
Zo ja, wat was toen uw lidnummer?
Volgende
d. Opleiding
Naam universiteit *
Naam Studie *
Afstudeerrichting *
Afstudeerdatum *
Bewijs afstuderen*
Uploadveld verklaring hoofdopleider Alleen van toepassing als u in aanmerking wilt komen voor de contributiegroep Afgestudeerden in opleiding.
Volgende
e. Keuze sectie
Sectiekeuze 1
Sectiekeuze 2
Volgende
f. Werkgever
Functie
Volgende
g. Akkoordverklaring (Kies JA bij akkoord)
Ik onderschrijf en handel naar de Beroepscode voor Psychologen van het NIP, ben hier op aan te spreken door collega’s en cliënten en zal medewerking verlenen aan de behandeling van een eventueel tegen mij ingediende klacht.
Ik ga akkoord met de Statuten en Huishoudelijk Reglement van het NIP.
Ik ga akkoord met de openbaarheid van het verenigingsregister: mijn naam, NIP-nummer en eventuele NIP-registraties zijn te vinden via Vind een Psycholoog.
Ik verklaar dat ik NIET eerder lid ben geweest van het NIP, waarbij dit lidmaatschap is beëindigd door ontzetting of opzegging door de vereniging.
Ik verklaar dat mijn naam NIET staat vermeld op de openbare lijst met bevoegdheidsbeperkingen in het BIG-register (uitgezonderd berispingen).
Ik verklaar dat ik GEEN bevoegdheid-beperkend bevel opgelegd heb gekregen door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd of door een andere door de overheid ingestelde toezichthouder.
Ik verklaar dat ik NIET ben geschrapt uit het SKJ-register.
Ik weet dat het NIP-lidmaatschap loopt per kalenderjaar en dat opzegging van het lidmaatschap vóór 15 december van het voorgaande jaar schriftelijk dient te gebeuren.
Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Opmerking
Vink onderstaande (reCAPTCHA: Ik ben geen robot) aan ter verificatie.